Rigenerazione Ossea

Normalmente in implantologia il fattore principale da tenere in considerazione qualora ci si appresti ad intraprendere una chirurgia implantare riguarda la quantità di tessuto osseo nel sito che accoglierà gli impianti. Qualora questo risultasse insufficiente si ricorre a procedure atte ad aumentarne la quantità. Si parla in questo caso di rigenerazione ossea per descrivere appunto l’insieme delle tecniche di ricostruzione ossea che vengono messe in atto in implantologia quando il paziente non ha osso sufficiente.Questa analisi è possibile solo dopo aver visionato un dentalscan.
Materiali: i materiali che è possibile utilizzare nelle procedure di rigenerazione ossea possono avere origine autologa, sintetica o animale. Tipicamente si preferisce ricorrere a questi ultimi in quanto accompagnati da un minore disagio per il paziente poiché non bisogna prelevare osso da un sito donatore e quindi si riduce il trauma chirurgico e i fastidi postoperatori. Inoltre, la letteratura scientifica supporta una maggiore percentuale di successo nelle rigenerazioni con osso di origine bovina tipo BioOss che è quello utilizzato nel nostro centro. Si tratta di osso di origine animale, tipicamente bovino (Fig.1 e 2), che presenta caratteristiche di assoluta biocompatibilità con l’organismo, in quanto, viene sottoposto a procedure particolari durante il processo produttivo che ne annullano la potenziale allergenicità. Questo tipo di osso va a costituire una specie di impalcatura attorno all’impianto su cui si vanno ad organizzare le cellule ossee dell’organismo e viene man mano sostituito da osso vero e proprio. Il prelievo osseo dal paziente stesso, ormai in disuso, consiste invece nel  prelevarlo in sedi dove tendenzialmente è abbondante (sinfisi mentoniera, branca montante della mandibola, tuber mascellare). In passato addirittura si prelevava osso da sedi extraorali (cresta iliaca) con notevoli disagi per il paziente.

Fig.1 – Osso usato in implantologia e rigenerazione ossea

Fig.2 – Osso bovino in particelle

Spesso contestualmente all’innesto osseo viene posizionata una membrana di natura collagenica che funge da barriera per il tessuto appena posizionato in modo che quest’ultimo venga contenuto nel sito dove è stato posizionato senza il rischio che subisca degli spostamenti (il cosiddetto “effetto tenda” della membrana). Si tratta di membrane completamente riassorbibili per cui non è necessario rimuoverle e si riassorbono nel giro di pochi mesi.

Quando si effettuano procedure di rigenerazione ossea il tempi di guarigione si allungano passando dai canonici 3 mesi ai 6 mesi circa.

RIALZO SENO MASCELLARE

La procedura di rigenerazione ossea per eccellenza è rappresentata dal rialzo di seno mascellare. I seni mascellari sono due cavità presenti nello spessore del mascellare superiore contenenti aria ed in comunicazione con le cavità nasali tramite appositi orifizi. Spesso dopo la perdita di elementi dentali nella zona dei molari superiori si assiste ad un progressivo assottigliamento dell’osso che, in previsione di una chirurgia implantare, deve essere necessariamente aumentato per fornire un’adeguata stabilità agli impianti. Si parla di rialzo di seno mascellare (in inglese “sinus lift”) per indicare una particolare procedura chirurgica che determina un aumento di volume osseo nell’arcata superiore della bocca. Il termine “rialzo di seno” è dovuto proprio al fatto che i seni mascellari vengono spostati in alto dal ripristino dei volumi ossei, con materiali appositi, in modo da permettere un ancoraggio stabile degli impianti. Il posizionamento degli impianti viene fatto contestualmente in modo tale da ridurre il tempo totale della terapia oppure dopo circa 6 mesi dall’intervento di rigenerazione ossea.
Valutazione preoperatoria: è assolutamente necessario avere un quadro chiaro della situazione clinica generale e locale del paziente valutando se sussistono delle controindicazioni al trattamento. Da un punto di vista della salute generale bisogna valutare se sussistono le seguenti condizioni: scompensi cardiovascolari e/o respiratori, tumori, diabete scompensato, ecc. Importante è anche la valutazione delle condizioni  locali. Rappresentano delle controindicazioni assolute all’intervento le seguenti patologie a carico del seno mascellare: sinusiti acute, cisti, neoplasie, presenza di corpi estranei all’interno del seno e le lesioni periapicali a carico di elementi contigui. Non costituiscono invece controindicazione alla chirurgia un’eventuale ispessimento della mucosa sinusale. Una  volta valutato ciò, si può procedere alla programmazione dell’intervento. In questo caso di fondamentale importanza risulta essere l’attento studio della tac per conoscere preoperatoriamente il quantitativo di rigenerazione ossea che si vuole ottenere dall’intervento.
Si possono distinguere due procedure di rialzo: il grande rialzo ed il mini rialzo. Nel primo caso si accede al seno da una finestra ossea prodotta sulla superficie laterale del seno mentre nel secondo l’accesso avviene attraverso la cresta ossea. La scelta tra le due tecniche dipende dal quantitativo di tessuto osseo da rigenerare. Infatti nel primo caso si possono ottenere grandi aumenti ossei mentre nel secondo questi risultano più contenuti. Inoltre il mini rialzo è meno traumatico per i tessuti e quindi provoca meno disagi per il paziente. Anche la scelta di posizionare gli impianti nella stessa seduta o a distanza di tempo dipende da una valutazione fatta dal chirurgo.
Procedura chirurgica: l’intervento di “grande rialzo” viene effettuato con un accesso chirurgico per via laterale (Fig.3). In pratica, dopo aver inciso i tessuti, si realizza una finestra ossea sulla faccia laterale del seno con ilpiezosurgery. Dopo aver avuto accesso al seno, si solleva delicatamente la membrana che riveste la parete interna del seno con appositi strumenti. Dopo si procede con il riempimento della parte inferiore del seno mascellare con i sostituti ossei. Infine si posizionano gli  impianti. Molto importante per la riuscita dell’intervento è il rispetto dell’integrità della membrana del seno, per cui bisogna essere estremamente delicati durante il suo sollevamento data la sua fragilità.

Fig.3 – Grande rialzo di seno mascellare

Il mini rialzo prevede un accesso al seno per via crestale (Fig.4). Dopo aver inciso i tessuti si procede con il praticare un foro nell’osso a livello della cresta edentula fino ad ottenere un accesso al seno. Dopo si procede con l’inserimento dell’osso nel foro appena praticato e si spinge quest’ultimo all’interno del seno con strumenti specifici. Si ripete la procedura fino all’ottenimento dell’aumento desiderato.  Quando si effettua il rialzo di seno è possibile inserire gli impianti contestualmente o aspettare un periodo di 7 mesi affinchè l’osso si integri con il nostro organismo. Quindi,nel caso di un paziente che debba affrontare il rialzo, è bene che sappia che i tempi di consegna della protesi finale saranno di circa 8-13 mesi dall’inizio della terapia.

Fig.4 – Mini Rialzo di Seno Mascellare

Complicanze: nonostante la tecnica chirurgica di elevazione della membrana sinusale sia sicuramente predicibile,non sono rari i casi in cui è possibile imbattersi in complicanze che eventualmente possono compromettere l’esito dell’intervento. Si possono avere: complicanze vascolari, infettive, di ordine anatomico, legate ad incompleta osteointegrazione. Una delle complicanze più comuni è rappresentata dalla lacerazione della membrana (14% dei casi) del seno per motivi anatomici o per imperizia. Infatti a volte la membrana risulta estremamente sottile e fragile e quindi molto facile da lacerare. In questi casi bisogna usare estrema delicatezza in tutte le procedure riguradanti l’elevazione della membrana. Nel caso in cui ci si imbatta in questa complicanza si provvede al posizionamento di una membrana in collagene per evitare che le particelle di osso vadano a finire nel seno.