Conservativa

La conservativa, come dice il nome stesso, ha lo scopo di conservare il dente nella sua integrità anatomica e funzionale. Il principale fattore che può contribuire a minare la salute del dente è rappresentato dalla carie.

Carie
La carie è una malattia microbiologica caratterizzata dalla distruzione dei tessuti duri del dente (Fig.1).

Fig.1 – Carie dentaria

Questa viene promossa dai batteri normalmente presenti nel cavo orale che digeriscono i tessuti duri del dente a causa degli acidi prodotti in seguito alla digestione degli zuccheri ingeriti con la dieta. Infatti sono gli zuccheri contenuti negli alimenti che vengono metabolizzati dai batteri per produrre acidi che attaccano le sostanze mineralizzate (smalto e dentina) che compongono il dente e provocano quindi la carie. Si tratta principalmente di zuccheri come saccarosio, lattosio, maltosio. Oltre ai batteri e agli zuccheri c’è un terzo fattore detrminante nell’insorgenza della patologia cariosa: il tempo. Infatti è fondamentale che gli zuccheri rimangano a contatto col dente per un certo periodo di tempo affinchè abbia inizio il processo di demineralizzazione. Inoltre è stato visto che ciò che conta non è la quantità di zuccheri ingeriti ma la qualità, nel senso che, è meglio assumere un quantitativo di zuccheri maggiore ma in un singolo momento piuttosto che fare delle piccole assunzioni di cibi zuccherati ma più volte durante la giornata. Infatti, la saliva contiene delle sostanze tampone che servono a contrastare le sostanze acide prodotte dai batteri ma, quando si assumono zuccheri ripetutamente nell’arco della giornata, tale potere tampone non può essere messo in pratica con successo. Anche i fattori anatomici sono importanti nell’insorgenza della carie. Ad esempio la presenza di solchi occlusali particolarmente profondi e difficili quindi da pulire con il normale spazzolamento, o anomalie di formazione dello smalto (come le perle di smalto) che rendono difficile la rimozione della placca. Anche la saliva, come abbiamo detto, è importante per contrastare l’insorgenza della carie. Patologie a carico delle ghiandole salivari possono avere forti ripercussioni per la salute dei denti. Casi di iposcialia (scarsa produzione di saliva) possono portare alla formazione di carie destruenti in brevi periodi di tempo.

Classificazione delle lesioni cariose
La carie ha inizio dalla superficie del dente, occlusale o interprossimale, per poi proseguire in profondità nel dente. Ha inizio dallo smalto, tessuto molto mineralizzato e quindi più resistente all’attacco acido, per poi sconfinare nella dentina sottostante, tessuto molto più “tenero”, dove la lesione progredisce molto più rapidamente. Vi possono essere delle lesioni iniziali, difficilmente visibili, che rappresentano delle piccole aree di demineralizzazione dello smalto ma che non rappresentano ancora la carie vera e propria. Vengono definite “white spots” (punti bianchi) e sono delle lesioni incipienti che non richiedono terapia ma vanno tenute sotto controllo in quanto possono evolvere in lesioni cariose. La diagnosi viene fatta asciugando la superficie del dente con un getto d’aria che, disidratando il dente, mette in evidenza queste macchie.
La classificazione suddivide le carie in base al tessuto colpito e alla profondità di interessamento dei tessuti anche se esistono numerose classificazioni:

1. Carie dello smalto: si tratta di piccole lesioni interessanti lo smalto del dente, assolutamente asintomatiche, scarsamente visibili radiograficamente che interessano solo lo smalto del dente.
2. Carie della dentina: interessano lo smalto e la dentina ma quest’ultima viene interessata per meno della metà del suo spessore. Ci può essere fastidio con bevande fredde o zuccheri e sono visibili radiograficamente.
3. Carie della dentina avanzata: interessa smalto e dentina per più della metà del suo spessore ma non c’è interessamento pulpare. Vi può essere fastidio e sono lesioni visibili radiograficamente.
4. Carie avanzata: colpisce smalto e dentina con coinvolgimento pulpare. In questo caso è presente una sintomatologia evidente che richiede il ricorso all’endodonzia e si tratta di lesioni chiaramente visibili all’esame radiografico.

La diagnosi viene fatta tramite l’esame clinico  e l’esecuzione di piccole bite-wing (sono delle lastrine endorali che servono ad individuare le lesioni cariose, soprattutto quelle interprossimali).

Carie nei bambini
La carie è una patologia che colpisce fin dalla giovane età e soprattutto i bambini per la loro tendenza ad assumere zuccheri più volte durante il giorno. Addirittura esiste una vera e propria patologia che prende il nome di Baby Bottle Syndrome (sindrome da biberon) che colpisce i bambini durante i primi anni di vita (sotto i 3 anni di età durante la dentizione decidua) che può avere serie ripercussioni sullo sviluppo della dentatura permanente (Fig.2). E’ caratterizzata dallo sviluppo di numerose lesioni cariose a carico di quasi tutti gli elementi dentari del cavo orale con andamento rapidamente destruente che può portare alla perdita degli elementi decidui in tenera età. E’ causata dall’utilizzo di sostanze zuccherate tramite il biberon durante il giorno e soprattutto durante la notte con una frequenza elevata e senza un’adeguata detersione dopo i pasti. Un’altra abitudine assolutamente da sconsigliare è quella di far addormentare il bambino con il ciuccio bagnato di sostanze zuccherate durante la notte in quanto, durante le ore notturne, si associa una riduzione del flusso salivare che aumenta ulteriormente il potere cariogeno degli zuccheri. Una volta che si è instaurata questa condizione patologica, è necessario intervenire il più velocemente possibile per evitare problemi maggiori. In genere si tenta di salvare gli elementi decidui fino all’eruzione degli elementi permanenti tramite ricostruzioni abbastanza approssimative, vista la tenera età del bambino che, difficilmente sopporterebbe sedute prolungate sulla poltrona.

Fig.2 – Baby Bottle Syndrome

Dopo l’eruzione degli elementi permanenti ( i primi elementi ad erompere sono i primi molari superiori ed inferiori a circa 6 anni) è fondamentale proteggere dalla carie questi importantissimi elementi dentari. Si fa ricorso alle sigillature, il cui scopo è quello di “sigillare” i solchi occlusali dei molari appena erotti in modo da creare una superficie facilmente pulibile durante le manovre di igiene orale. Si tratta di resine fluide che vengono depositate sulla superficie del dente con dei  pennellini e induriti tramite una fonte luminosa apposita. Le sigillature devono essere fatte non appena erompono i primi molari e devono essere controllati con cadenza annuale. Devono essere sostituite non appena si evidenziano segni di deterioramento.

Terapia della carie
La terapia delle lesioni cariose si basa su due fasi principali: rimozione del tessuto carioso e ricostruzione del dente. Le lesioni cariose vengono classificate anche in base alla sede, anche se, tale classificazione è usata impropriamente. Infatti, la ben nota classificazione di Black  si riferisce alla tipologia di cavità residua dopo la rimozione della carie e non esattamente alla sede della lesione cariosa. La classificazione è così suddivisa:

1. I classe: cavità interessanti la superficie occlusale dei denti posteriori (molari e premolari)
2. II classe: cavità interessanti le superfici interprossimali dei denti posteriori (molari e premolari)
3. III classe: cavità interessanti i denti anteriori (incisivi e canini) senza coinvolgimento dell’angolo incisale
4. IV classe: cavità interessanti i denti anteriori (incisivi e canini) con coinvolgimento dell’angolo incisale
5. V classe: lesioni al colletto dei denti (tutti i denti)

Le fasi operative possono essere cos&ggrave; distinte:

1. Si parte con l’anestesia (che a volte può essere evitata in caso di lesioni confinate allo smalto)
2. Si procede con l’isolamento del campo tramite la diga di gomma (Fig.3). Si tratta di un presidio ormai utilizzato da anni in odontoiatria. Consiste in un foglio di gomma forato dall’operatore nella zona che ci interessa che viene posizionato nel cavo orale del paziente per isolare il dente che dobbiamo trattare dal resto della bocca. In questo modo l’operatore lavora meglio in quanto non c’è la presenza della lingua o della saliva che ostacolano l’operato del dentista e in più il paziente viene protetto dalle sostanze che vengono usate durante la procedura. Inoltre i materiali usati per ricostruire il dente vengono influenzati dall’umidità.

Fig.3 – Diga di gomma

1. Rimozione del tessuto carioso: tramite delle frese si rimuove il tessuto carioso in modo da ottenere un substrato privo di zone di demineralizzazione. Esistono anche delle sostanze, i rivelatori di carie, basate sull’utilizzo di coloranti che impregnano il tessuto demineralizzato e favoriscono quindi la rimozione del tessuto cariato. E’ stato visto che queste sostanze spesso sovrastimano la quantità di tessuto carioso e quindi c’è il rischio di rimuovere una maggiore quantità di tessuto,anche sano.
2. Ricostruzione del dente: dopo aver rimosso la carie si passa alla ricostruzione in modo da ristabilire l’anatomia originaria. Oggi si usano quasi esclusivamente i compositi, materiale bianco e quindi assolutamente estetico. Un tempo si usava molto l’amalgama, che aveva però lo svantaggio di essere grigia e inoltre, contenendo mercurio, poteva creare potenziali danni al  paziente. Infatti, il mercurio contenuto nell’amalgama può essere dannoso per il paziente ma soprattutto per l’operatore. Infatti è stato dimostrato che la quantità di mercurio liberato da un’otturazione in amalgama è minimo e i rischi sono piuttosto da ascrivere al medico che, durante la sua attività lavorativa, ha posizionato centinaia di otturazioni in bocca. Il composito è presente in varie tonalità di bianco-giallo in modo da imitare il colore personale di ogni paziente. Viene portato sul dente in piccoli incrementi, modellato con strumenti appositi e infine polimerizzato con una lampada che promuove l’indurimento del materiale.
3. Una volta terminata l’otturazione si procede con la rimozione della diga e la verifica occlusale

Infine si lucida l’otturazione con spazzolini e paste abrasive.