Gnatologia

La gnatologia è la branca dell’odontoiatria che studia e cura, sotto tutti gli aspetti anatomico-funzionali, l’apparato masticatorio. Esiste una stretta relazione tra il corretto contatto tra le due arcate dentali, i muscoli mandibolari e le ossa cranio-mandibolari. La gnatologia si occupa proprio di studiare e ripristinare il corretto equilibrio tra questi distretti risolvendo la sintomatologia che ne deriva. L’obiettivo comune degli gnatologi è l’individuazione del corretto rapporto cranio-mandibolare, il suo mantenimento e il suo ripristino.
La masticazione viene perfezionata grazie all’intervento dell’ articolazione temporo-mandibolare e del sistema neuromuscolare (Fig.1). L’ATM è un’articolazione doppia costituita da due capi articolari (la cavità glenoidea superiormente ed il condilo mandibolare inferiormente) tra cui è interposto il disco o menisco articolare. Il disco è a sua volta fissato ai capi articolari per mezzo di tendini. Tutti i movimenti della mandibola coinvolgono entrambi i capi articolari in modo, a volte, differente. I muscoli che intervengono nei movimenti articolari sono 4: il massetere, il temporale, lo pterigoideo esterno e lo pterigoideo interno. I muscoli intervengono nei 4 tipi di movimento che può compiere la mandibola: chiusura (e apertura), protrusione (quando la mandibola si sposta in avanti), retrusione (la mandibola all’indietro) e lateralità (quando la mandibola si sposta a destra o a sinistra). Spesso si verificano delle anomalie nel funzionamento di questo complesso sistema ed ecco che possono instaurarsi dei disturbi cranio-mandibolari, i quali richiedono l’intervento dello specialista.

Fig.1 – Articolazione temporo-mandibolare

Disturbi cranio-mandibolari
I disturbi cranio-mandibolari (definiti anche disfunzioni o disordini temporo-mandibolari o anche mioartropatie) rappresentano una categoria di diversi problemi clinici coinvolgenti alcune componenti anatomiche dell’apparato masticatorio):

• l’articolazione temporo-mandibolare (ATM)
• le strutture associate all’ATM
• la muscolatura

Possono essere distinti in due grandi famiglie:

1. Disordini intracapsulari: sono quei disordini che interessano prevalentemente l’articolazione. Se ne distinguono tre grandi categorie:

• Incoordinazione condilo-meniscale
• Alterazioni strutturali delle superfici articolari
• Alterazioni flogistiche

2. Disordini extracapsulari: sono quei disturbi attribuibili ad una componente prevalentemente muscolare, cioè ad una iperattività funzionale dei muscoli masticatori.

Cause

Attualmente, per quanto riguarda i disturbi cranio-mandibolari, si parla di eziologia multifattoriale, dove possono esser riconosciute le seguenti cause:

1. Malocclusioni dentali: i difetti di contatto fra i denti in fase di chiusura sono considerati fattori predisponenti o aggravanti i disturbi cranio-mandibolari, specialmente nel caso in cui determinino uno spostamento mandibolare, e dunque condilare, nella fase di massima apertura;
2. Parafunzioni: il digrignamento o il serramento dei denti (il bruxismo ne è un esempio) vengono spesso associati all’eziologia dei disturbi cranio-mandibolari. La parafunzione di forte intensità non solo scatena il dolore, ma anche affaticamento muscolare, odontalgia, dolori nella regione dell’articolazione temporo-mandibolare, cefalea e perfino click articolare.
3. Postura: ha un ruolo multiplo nell’eziologia dei disturbi a carico dell’ATM. La colonna vertebrale funge infatti da trait-d’union tra il distretto cefalico e quello podalico. Di conseguenza alterazioni a livello della postura possono influenzare il sistema cefalico ed esser correlate a disturbi cranio-mandibolari;
4. Fattori psico-sociali: appare chiaro come la vita emotiva del paziente, essendo causa delle parafunzioni e determinando anche un’inadeguata postura, sia un fattore determinante nell’eziologia di tali disturbi;
5. Altre cause: alla base di tale patologia possono esservi anche fratture ossee interessanti la mandibola, il processo coronoideo ed il condilo; o possono essere legate ad anomalie di sviluppo (displasie, ipoplasie, iperplasie).

Ciò che è importante è effettuare la giusta diagnosi in modo da impostare la corretta terapia.

Sintomatologia

La patologia articolare può essere del tutto asintomatica o associata a sintomi di vario genere e grado, dipendenti più dalle capacità di adattamento individuali che dal grado del disordine.

Il dolore, particolarmente ai muscoli masticatori e/o all’ articolazione stessa, o irradiato alla faccia, collo o spalle è il sintomo più comune.

Altri possibili sintomi sono:

• Limitazioni dei movimenti o “lock”(=blocco) della mandibola
• Rumori articolari tipo click o scroscio, anche dolorosi, aprendo e chiudendo la bocca
• Improvviso cambiamento dell’occlusione dentaria: sintomi come cefalee, dolori alle orecchie,
  vertigini e problemi di udito possono a volte essere legati ai disordini dell’ATM.

Diagnosi
L’esame clinico rappresenta il primo passo verso la diagnosi delle patlogie a carico del sistema articolare.
Comprende:

• l’ispezione: deve prendere in considerazione sia il volto che il cavo orale, e deve comprendere un’analisi posturale del paziente che tenga conto dell’allineamento e della simmetria corporea. È importante che venga eseguita la valutazione dell’apertura massima della bocca (che deve avvenire in maniera armonica, senza scatti o deviazioni) e le funzioni di protrusione e lateralità.
• la palpazione: permette di discriminare i pazienti affetti da patologia articolare da quelli che presentano problemi di carattere muscolare. Mediante un esame digitale in corrispondenza della porzione più esterna del meato acustico si apprezza la fuoruscita del condilo dalla fossa glenoide nel movimento di apertura della bocca ed eventuali scrosci intra-articolari. La palpazione della muscolatura masticatoria, che è bene sia sempre simmetrica, deve ricercare sia eventuali ipertoni e contratture sia la presenza di “trigger-point”, fonte di dolori riferiti spesso in regione auricolare, temporale ed articolare. Mediante la palpazione della regione preauricolare si possono inoltre evocare algie in soggetti che presentano infiammazioni intra-articolari.
• l’auscultazione: può evidenziare la presenza di due tipi di rumori fondamentali:

Da questa iniziale diagnosi, si possono avere due tipi di “rumori” articolari:

• Tipo schiocco o click: rumore netto, rapido, ad alta tonalità, quasi sempre indice di dislocamento e di incoordinazione condilo-meniscale. Se il rumore di schiocco è presente come indice di dislocazione discale, quasi sempre scompare facendo portare la mandibola in protrusiva; e quanto più tardiva è la sua comparsa nel movimento di apertura della bocca, tanto maggiore è la dislocazione anteriore cui è andato incontro il disco e quindi tanto maggiore sarà la difficoltà di una sua ricattura e riposizionamento stabile sul condilo.
• Tipo sfregamento o di sabbia bagnata: rumore di bassa tonalità, prolungato durante tutto il movimento mandibolare, indice di uno stato degenerativo dei capi articolari (artrosi).

Esistono anche degli esami strumentali:

1. La pedana baropodometrica (o stabilometrica) statica e dinamica, che serve a valutare la simmetria corporea e l’assetto posturale globale del paziente.
2. L’elettromiografia, che ha lo scopo di valutare uno stato di contrattura o di ipertono dei muscoli masticatori e l’influsso che questi possono aver avuto sull’instaurarsi della sintomatologia algica articolare.

Infine gli esami radiografici a completamento della diagnosi:

1. L’ortopantomografia, è utile come tecnica di screening per valutare alterazioni ossee macroscopiche, come la lunghezza dei segmenti ossei mandibolari ed una loro asimmetria, o una grossolana deformità dei condili; fornisce indicazioni sul numero e sullo stato degli elementi dentali, ma non è molto indicata per la valutazione delle alterazioni/patologie articolari.
2. La stratigrafia delle ATM deve essere individualizzata e viene eseguito a bocca aperta e a bocca chiusa, dà informazioni circa la conformazione e l’escursione condilare.
3. La tomografia computerizzata (in proiezione sagittale e coronale) offre informazioni decisamente superiori alla stratigrafia, anche se con costi maggiori. La TC evidenzia con precisione la morfologia condilare ed in particolare alterazioni ossee dovute ad osteoartrosi ed asimmetrie della struttura scheletrica; però appare non adatta nella diagnosi di disfunzione intra-articolare poiché non vi è una chiara rappresentazione del menisco, il quale può essere confuso con il tendine dello pterigoideo esterno.
4. La risonanza magnetica, eseguita a bocca chiusa e a bocca aperta, in proiezione sagittale ed in proiezione coronale, è l’esame strumentale principe nella diagnostica per immagini dell’ATM. Trova la sua indicazione anche nell’esame di bambini e di donne gravide, in quanto non invasiva e priva di rischi radiologici. La RM permette di evidenziare dettagliatamente sia le strutture ossee che i tessuti molli ed eventuali versamenti intra-articolari. La RM è di grande valore diagnostico nei casi di dislocazione/lussazione del disco, di degenerazione discale, osteoartrite e nei casi di reazione flogistica della sinovia (Fig.2).

Fig.2 – RM ATM

5. La cine-risonanza o risonanza dinamica è un esame ancora più completo e descrittivo dal punto di vista funzionale della normale RM. Questo esame ci dà la possibilità di controllare visivamente i movimenti articolari e le alterazioni che questi subiscono nei casi di degenerazione o di dislocazione meniscale.
6. L’artroscopia è una metodica più invasiva, che permette una visione diretta delle componenti articolari, dando la possibilità di diagnosticare sin dai primi stadi processi degenerativi od infiammatori dell’ATM, possibilità molto limitata con le indagini TC o RM L’esame artroscopico ha valore, oltre che diagnostico, soprattutto terapeutico, in quanto permette la rimozione dei cataboliti intrarticolari che si ottiene con il lavaggio ed inoltre l’“effetto pompa”, legato alla pressione idraulica positiva, causa una distensione dell’articolazione con possibile conseguente frammentazione delle fimbrie aderenziali, migliorando la funzionalità mandibolare ed ottenendo una regressione della sintomatologia algica.

Terapia

Una volta effettuata la diagnosi, viene impostata la terapia idonea al caso specifico. Inoltre, In virtù della multifattorialità eziopatogenetica dei disturbi cranio-mandibolari, la terapia relativa a questa patologia risulta essere varia, a seconda dell’aspetto che si ritiene preponderante nel suo determinismo.

L’approccio terapeutico, pertanto, può differenziarsi in:

• Sintomatico mediante farmaci: consiste nella prescrizione di farmaci che agiscono a livello della muscolatura, favorendone il rilasciamento. Questo tipo di terapia è indicata:

• nei casi di ipertono muscolare legato a parafunzioni, come il bruxismo o il serramento;
• in quei pazienti in cui alla palpazione si noti uno stato di ipertono dei muscoli masticatori e/o cervicali.
  La terapia farmacologica può anche essere di tipo analgesico, con prescrizione di farmaci che alleviano la sintomatologia dolorosa, nei casi di dolore acuto e invalidante per il paziente.

• Sintomatico mediante dispositivi occlusali (bite, splint)(Fig.3): usati come ausilio terapeutico dei disordini cranio-mandibolari, sono apparecchi atti a stabilizzare un’arcata, nonché a generare un cambiamento del contatto occlusale  e dell’attività muscolare. Nei casi di dislocazione discale può risultare utile la costruzione di dispositivi occlusali cosiddetti di riposizionamento, ovvero che riposizionano la mandibola in una posizione più avanzata, nella quale i click normalmente presenti scompaiono.

Fig.3 – Bite

• Chirurgico-articolari: sono particolarmente utili e necessarie nei casi di patologie tumorali, ipoplasie e iperplasie, fratture, anchilosi, artrosi e artriti evolute, ma sono anche usate come ausilio nella riduzione della sintomatologia algica  in disturbi di tipo intra-articolare.

• Riabilitativo dell’occlusione: ortodontiche, protesiche e/o conservative talvolta sono necessarie in maniera esclusiva, quando si riscontri nell’occlusione la presenza di sicuri fattori patogenetici, mentre altre volte sono ausiliarie ad un trattamento più complesso o ancora per prevenire patologie in fase latente causate o aggravate da alterazioni occlusali.

• Manuale: risulta particolarmente adatta per sbloccare situazioni di locking. Inoltre in alcuni pazienti può risultare utile una fisio-terapia della muscolatura masticatoria e/o cervicale.

Inoltre, esistono dei casi di interesse multidisciplinare che richiedono consulenze con altri specialisti, come:

• l’otorinolaringoiatra, per disturbi dell’apparato vestibolare e auricolare;
• l’oculista per alterazioni della convergenza oculare che si ripercuotono sulla postura globale;
• il reumatologo nei pazienti in cui i disturbi cranio-mandibolari sono solo un segno di una patologia reumatica più diffusa;
• l’ortopedico quando si riscontrino alterazioni e/o asimmetrie della colonna vertebrale, dei cinti o degli arti;
• il neurologo quando la sintomatologia algica sia di tipo nevralgico o espressione di cefalee;
• lo psicologo nei pazienti in cui il coinvolgimento della sfera emozionale sia predominante.

POSTUROLOGIA

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Da numerosi studi presenti in letteratura, si è visto che esistono strette correlazioni tra i disturbi dell’ATM e la postura. Di conseguenza un disturbo all’ATM può avere effetti deleteri sulla postura e viceversa. Ricordiamo che:

• L’atm è un’articolazione convessa-concava e concava-convessa tra condilo dellla mandibola, menisco e osso temporale
• I muscoli agenti sull’articolazione, detti masticatori, sono massetere, temporale, pterigoideo interno ed esterno
• Questi muscoli hanno il compito sia di stabilizzare l’articolazione che di serrare i denti (chiudere la bocca)
• Questi muscoli pur essendo monoarticolari possono interagire con tutti gli altri muscoli corporei. Le leggi fisiche sui sistemi complessi hanno dimostrato che quando vi sono più forze che agiscono su un sistema (i muscoli sullo scheletro) queste forze sono solidali e interagenti tra loro.
• Per postura (corretta) si intende una corretta successione articolare scheletrica indipendentemente dalla posizione del corpo nello spazio.

Connessioni tra ATM e Postura

Fisiologicamente non dovrebbe esserci connessione tra atm e postura, se però la dentatura è posizionata patologicamente questa connessione avrà luogo. Gli eventi più comunemente riscontrabili sono tre:

• differenza di lunghezza tra i denti (pre-contatto)
•  eccessivo spazio libero
• diminuzione o assenza dello spazio libero

Differenza di lunghezza tra i denti (precontatto): nel caso in cui in un arcata dentaria vi siano dei denti troppo corti o lunghi, durante il movimento di chiusura della bocca i muscoli masticatori agiranno in maniera asimmetrica (destra-sinistra) e con intensità superiore a quella fisiologicamente necessaria. La prima conseguenza sarà che il condilo del temporale del lato dei denti “corti” per permetterne il contatto, dovrà posizionarsi oltre la posizione fisiologica verso la fossa mandibolare. La mandibola avrà così un movimento torsivo. Poiché all’interno della fossa mandibolare vi sono molti recettori, questo evento può scatenare sintomatologie dolorose per lo più localizzate all’atm, all’orecchio, al capo. Per quanto esposto al punto 4 delle premesse, inoltre, l’attivazione muscolare asimmetrica ed in eccesso di intensità, determinerà il coinvolgimento degli altri distretti muscolari a partire dai muscoli del collo. L’eccessiva intensità o tensione muscolare non sarà cioè limitata ai soli muscoli masticatori e quindi altre articolazioni subiranno le conseguenze delle forze muscolari traenti, le vertebre cervicali perderanno la loro posizione simmetrica, si potrà elevare una spalla e se, il processo durerà nel tempo, produrre una serie complessa di alterazioni scheletriche. Si avrà cioè un’alterazione della postura corporea.

Eccessivo spazio libero: in condizione di riposo, cioè con i muscoli masticatori rilassati, i denti non dovrebbero essere a contatto ma presentare uno “spazio libero” di circa 2 millimetri. Questa è la condizione ritenuta di riposo e fisiologica dai centri cerebrali. Nel caso in cui lo spazio libero sia eccessivo ad esempio per denti complessivamente “troppo corti”, per mantenere uno spazio libero corretto i muscoli masticatori dovrebbero essere perennemente in tensione. Per ovviare a questo sforzo continuo, il sistema muscolare ed in particolare i muscoli posti al davanti della colonna cervicale, prendendo punto fisso sulla terza vertebra toracica spostano l’intero capo in avanti. In questo modo le arcate dentarie si avvicinano scaricando il lavoro dei muscoli masticatori. Portare il capo in avanti però significa anche spostare il baricentro corporeo. Per evitare la perdita dell’equilibrio i distretti muscolari sottostanti dovranno attivarsi modificando l’andamento dell’intera sinusoide vertebrale accentuando o diminuendo le fisiologiche lordosi modificando conseguentemente la verticalità dei segmenti corporei. Anche in questo caso si avrà come conseguenza un’alterazione posturale.

Diminuzione o assenza dello spazio libero: E’ il problema opposto a quello visto precedentemente. In questo caso si attiveranno i muscoli posti posteriormente alla colonna cervicale in modo da arretrare il capo. In questo modo le arcate dentarie si distanziano scaricando il lavoro dei muscoli ioidei. Nuovamente il baricentro del corpo subirà uno spostamento stavolta posteriore e nuovamente i muscoli sottostanti dovranno attivarsi per il mantenimento dell’equilibrio agendo sull’intera colonna vertebrale alterando la verticalità dei segmenti corporei. La conseguenza sarà un’alterazione posturale.

Tutti gli squilibri posturali visti potranno a loro volta generare l’insorgenza di patologie ortopediche (scoliosi, lombalgie, cervicalgie, ecc) che potremmo definire secondarie ad un primario coinvolgimento patologico dell’apparato boccale.

Connessione tra postura e atm: i meccanismi visti possono agire anche al contrario, potrebbe ciè verificarsi il caso in cui uno squilibrio muscolare proveniente da altri distretti corporei determini per i meccanismi di interconnessione muscolare problemi all’atm. L’apparato muscolare come sistema complesso può andare incontro a degli accorciamenti primari (insiti nel sistema) o secondari (causati dal malfunzionamento di altre strutture). In entrambi i casi si assisterà nel tempo ad una problematica di tipo posturale.

Diagnosi

La postura è un problema complesso e multifattoriale, sono cioè tanti gli apparati che possono alterarla (apparato masticatorio, visivo, uditivo, neurologico, muscolo-scheletrico ecc) compreso il vissuto emozionale. E’ compito del posturologo porre diagnosi differenziale collaborando con i vari specialisti per una risoluzione causale oltre che sintomatologica del problema in esame. Nel caso specifico dell’atm che, percentualmente, è una delle articolazioni maggiormente implicate negli squilibri posturali, la collaborazione tra dentista-posturologo e fisioterapista-posturologo è necessaria sia nell’esecuzione dei test di diagnostica differenziale sia successivamente nell’impostazione dell’iter terapeutico più appropriato.
E’ possibile ricorrere adun auto-test da parte del paziente in modo da individuare degli elementi importanti ai fini della diagnosi di patologia posturale:

• dolore alle orecchie (in assenza di problemi otorinici)
• rumori articolari e difficoltà nell’aprire e/o chiudere la bocca
• cefalea
• cervicobrachialgie
• dolori lombari e/o dorsali (con capo anteposto o retroposto)

Terapia

Qualora la diagnosi differenziale evidenzi un problema posturale derivante dall’atm, il primo intervento dovrà essere quello del dentista con l’utilizzo di un byte o di un ortotico. Questi strumenti (mobili) posizionati preferibilmente nell’arcata dentaria inferiore, hanno il compito di ottenere un corretto contatto dentale per una corretta deglutizione e conseguentemente un corretto posizionamento dell’ articolazione temporo-mandibolare. In un secondo tempo, quando il sistema si sarà stabilizzato, si verificherà l’oppurtunità di agire stabilmente sui denti.
Tra il byte e l’ortotico è da preferirsi quest’ultimo per la sua precisione e per la sua caratteristica di
riprodurre la dentatura ottimale.
Per poter utilizzare questo mezzo è però indispensabile da parte del dentista l’uso del chinesiografo, strumento complesso che permette di modellare l’ortotico rispettando le linee fisiologiche.
Durante il periodo di trattamento con l’apparecchio mobile, si dovrà inoltre valutare l’opportunità di affiancare un trattamento fisioterapico mirato a risolvere l’accorciamento muscolare residuo stabilizzatosi.
Quando, invece, la diagnosi differenziale evidenzia un problema all’atm conseguente ad un squilibrio posturale, il lavoro iniziale sarà quello del fisioterapista-posturologo il quale dovrà riequilibrare in allungamento le forze muscolari agenti sullo scheletro in modo da riottenere il posizionamento
fisiologico di tutte le articolazioni.
Le tecniche principalmente utilizzate allo scopo sono il Metodo Mézières, la RPG ed il Rolfing. Solo successivamente, quando l’apparato muscolo-scheletrico sarà sufficientemente stabilizzato, si potrà valutare l’opportunità dell’intervento del dentista con i mezzi sopra citati.