Estetica Sbiancamento

Il fattore estetico ha assunto, oggi, un ruolo di primaria importanza per il benessere psico-fisico dell’individuo. In una società in cui l’estetica e la bellezza esteriore la fanno da padrone,ecco che un bel sorriso, armonioso, è in grado di produrre nell’individuo, un reale benessere, soprattutto psichico, che è da ricercare ad ogni costo. L’estetica del sorriso, o ancora meglio del volto, è un concetto ampiamente studiato. Si è sempre cercato di imporre dei canoni da rispettare rigorosamente al fine di poter definire un viso “bello”.Non a caso, in campo medico, esiste la cosiddetta “regola aurea”, un insieme di proporzioni, che, se rispettate, rispondono al concetto di bello, armonioso ed estetico. Quindi un viso che voglia essere definito estetico, armonioso e gradevole, deve rispettare le proporzioni della “regola aurea”. In poche parole bisogna, immaginariamente, dividere il viso in diverse porzioni tramite delle linee orizzontali e verticali in modo tale che determinate proporzioni vengano rispettate rigorosamente. Orizzontalmente il viso deve dividersi approssimativamente in terzi uguali : la linea dell’attacco dei capelli, la linea delle sopracciglia, la base del naso e la punta del mento.

Evidentemente, il non rispetto di tali proporzioni, non vuol dire essere “brutti”. L’asimmetria è un qualcosa da aspettarsi e da auspicarsi. Infatti molti studi indicano che, un certo squilibrio nelle proporzioni, rende il viso più interessante. L’asimmetria può essere corretta con il trucco, il make-up o l’acconciatura dei capelli.
Anche i trattamenti dentali hanno il loro peso sull’estetica complessiva del viso. Infatti il sorriso è l’elemento che salta prima all’occhio quando guardiamo una persona in faccia. Quindi, qualsiasi problema a carico degli elementi dentari anteriori si ripercuote sull’armonia del sorriso ed è subito apprezzabile dall’interlocutore. L’odontoiatria estetica si pone come obiettivo la correzione o l’eliminazione di tutte quelle condizioni che contribuiscono ad alterare il sorriso ed in generale l’armonia del viso. I trattamenti odontoiatrici in grado di modificare radicalmente il sorriso sono rappresentati da: faccette o veneers, lumineers e sbiancamento dentale.Va da se che, qualsiasi trattamento che migliora l’estetica del viso, è da annoverarsi in questa branca odontoiatrica.

• Faccette o Veneers

Le faccette, dette anche veneers, sono dei manufatti atti a ricoprire la superficie vestibolare dei denti anteriori. Quindi vanno a ricoprire la faccia esternal, e quindi visibile, dei denti frontali (da canino a canino). Il risultato estetico è eccellente e rappresenta, a tutt’oggi, il metodo più predicibile per ottenere un risultato ottimale a lungo termine. Vengono realizzate in ceramica o composito e vengono successivamente incollate sul dente con cementi appositi.

Indicazioni
Le faccette hanno svariate indicazioni in odontoiatria:

• Ipoplasia dello smalto, presenza di fossette, solchi o macchie
• Abrasioni dello smalto, per lo più su base meccanica (esempio lo spazzolamento)
• Amelogenesi imperfetta di natura ormonale o da tetracicline( si tratta di un’anomalia in cui lo smalto presenta difetti di formazione per cui appare macchiato, spesso di aspetto gessoso e friabile)
• Alterazioni cromatiche da fluorosi (si tratta di macchie dal colore marrone dovute ad un eccessiva assunzione di fluoro durante l’infanzia)
• Presenza di restauri esteticamente scadenti
• Agenesia dell’incisivo laterale e sua sostituzione da parte del canino
• Anomalie di volume dei denti
• Diastemi (presenza di uno spazio tra i denti)
• Difetti di allineamento
• Riparazione di corone metallo-ceramiche
• Fratture coronali

Controindicazioni
Esistono delle controindicazioni all’impiego delle faccette:

• Pazienti con inadeguata igiene orale
• Dente con scarsa disponibilità di smalto
• Gravi affollamenti
• Discolorazioni da necrosi pulpare o inadeguata terapia canalare (se il dente è devitalizzato è meglio ricorrere ad una corona completa negli adulti mentre nei soggetti giovane si può fare la faccetta)
• Presenza di parafunzioni (ad esempio bruxismo o digrignamento dentale). In questi casi la percentuale di successo si riduceal 60%.

Materiali
Le faccette possono essere fabbricate in ceramica o in composito. Esistono delle differenze sostanziali tra i due tipi che consistono:

Ceramica	Composito
Costosa	Economica
Fragile e non riparabile	Riparabile
Tecniche complesse	Tecniche semplificate
Estetica ottimale	Estetica ottimale ma dipendente dal tempo
Maggiore usura dell’antagonista	Nessuna usura antagonista
Assoluta biocompatibilità	Biocompatibilità legata alla qualità della finitura
Proprietà fisiche stabili nel tempo	Proprietà fisiche dipendenti dal tempo

Riassumendo, è possibile affermare che la ceramica è più estetica e più stabile nel tempo, nel senso che mantiene l’estetica anche dopo anni. Però è più costosa e,se si danneggia, non è possibile ripararla ma bisogna rifare il manufatto. Il composito invece è più economico ed in caso di danni si può riparare aggiungendo del composito. Però è meno estetico e si usura nel tempo.

Fasi operative
Dopo aver spiegato al paziente in cosa consiste la terapia,è possibile iniziare l’iter che porterà al posizionamento finale delle faccette. Le fasi sono le seguenti:

• Ceratura estetica
• Mock-up
• Preparazione
• Impronta
• Prova e cementazione

La ceratura estetica viene fatta per simulare il risultato finale e viene realizzata a partire da un impronta in alginato delle arcate del paziente. Viene poi sviluppata dal tecnico ottenendo un modello in gesso a cui viene aggiunta della cera in modo tale da simulare la forma finale dei denti.
Il mock-up rappresenta una simulazione vera e propria sul dente del paziente (anche se i denti non vengono toccati). Si tratta di una prova effettuata tramite dei gusci in composito realizzati sulla base della ceratura estetica, che vengono provati sui denti del paziente tramite un gel traslucente. Così il paziente si potrà rendere conto del risultato finale. Se al paziente piace, si può procedere al trattamento vero e proprio.
La preparazione del dente è un passaggio tecnicamente complesso in quanto bisogna asportare solo piccole quantità di tessuto dentale.Viene effettuata con delle frese.
L’impronta finale viene rilevata con materiali ad elevata precisione e molto fluidi e deve essere precisa in tutti i dettagli.
Dopo che le faccette vengono fabbricate dal laboratorio,queste vengono prima provate sul dente con un gel dello stesso colore del cemento che verrà utilizzato per l’incollaggio. Per la cementazione si utilizzano particolari cementi che si differenziano in base al materiale della faccetta. Se la faccetta è in composito si usa lo stesso composito utilizzato per fabbricarla mentre se è in ceramica si usano cementi specifici.

• Lumineers

Le Lumineers, prodotte dalla ditta Cerinate, le cui ceramiche hanno studi clinici a 20 anni, sono delle sottilissime faccette in ceramica integrale, spesse come lenti a contatto, che permettono di migliorare radicalmente un sorriso in modo completamente indolore.
A differenza, infatti, delle tradizionali faccette, questa metodica non comprende nessuna riduzione di tessuto dentale nella maggior parte dei casi e quindi nessun tipo di anestesia.
Una piccola finitura cosmetica entro lo smalto dei denti puo’ essere richiesta in alcuni casi. Questo metodo elimina l’esigenza di anestesia, filo retrattore(le lumineers  non vengono posizionate sotto il margine gengivale) e provvisori;  inoltre non si ha nessuna sensibilita’ post operatoria ed il procedimento e’ al 100% reversibile.
Le Lumineers danno la possibilita’ per una soluzione permanente i tutti quei casi in cui l’individuo e’ insoddisfatto del proprio sorriso a causa di discolorazioni dei denti oppure e’ insoddisfatto della forma dei propri denti o li ha non ben allineati e non vuole andare incontro a lunghe e dolorose sedute dal proprio dentista ed essere sottoposto ad anestesie per nulla confortevoli.
I sorrisi piu’ belli si ottengono quando vengono trattati piu’ denti:  8, 10 Lumineers danno come risultato un sorriso molto piu’ estetico ed attraente.
Con questa metodica in sole due sedute il sorriso migliora in modo completo ed indolore, con risultati permanenti nel tempo ed in modo inaspettatamente piacevole.

Il procedimento comprende una prima visita in cui il dentista prende le impronte delle arcate del paziente e si decide in quale modo si vuole migliorare l’aspetto del sorriso, analizzando la forma esistente o desiderata ed il colore.
Le impronte vengono poi inviate negli Stati Uniti, alla Cerinate, dove vengono fabbricate le faccette.
Una volta arrivate, le faccette vengono poi provate, anche per controllare il colore del cemento da utilizzare ed, infine, cementate per mezzo di un efficace metodo adesivo.
L’adesione avviene tra lo smalto del dente naturale e la faccetta in ceramica e, questo tipo di adesione e’ molto piu’ resistente ed affidabile rispetto all’adesione della dentina.

• Sbiancamento dentale

Molto spesso i denti presentano un colore che non soddisfa pienamente le aspettative del paziente. In questo caso lo sbiancamento dentale rappresenta la soluzione ideale in grado di ridare un sorriso piacevole ed in poco tempo senza alcun dolore.

Cause di pigmentazione
Le discromie o pigmentazioni dei denti sono molto diffuse e possono dipendere da una serie di fattori differenti. Si possono distinguerein pigmentazioni estrinseche e intrinseche (Fig.1)

Fig.1 – Esempio di pigmentazione dentale

Pigmentazioni estrinseche
Le pigmentazioni estrinseche sono quelle situate sulla superficie del dente e che hanno un origine legata ad agenti esterni e possono essere facilmente eliminate tramite procedimenti di abrasione professionale eseguite dall’igienista (ultrasuoni, polishing con getto di bicarbonato ad alta pressione). Ecco alcuni esempi:

• Cibi e bevande: causate direttamente o indirettamente dall’accumulo, nel tempo, di composti fenolici sulla pellicola acquisita (film proteico che comincia a formarsi immediatamente dopo la pulizia dei denti).
  In pratica ciascun colore della piante è dato dalla presenza di uno o più composti fenolici (frutta, verdura, tè, cacao, caffè, coca cola, liquirizia, vino rosso, pomodoro ecc…).
  Sono metaboliti delle piante nelle quali svolgono molte funzioni e comprendono i tannini. Durante la masticazione di questi alimenti vegetali, alcuni di questi composti cromogeni vengono rilasciati nella saliva, si legano fortemente alle proteine e, rapidamente, si attaccano al film proteico adeso al dente, causando una colorazione diretta sulla superficie oppure favoriscono ed accelerano varie reazioni che portano a prodotti colorati.
  Lo sapevate che alcuni succhi di frutta andrebbero consumati in quantità ridotte o comunque con alcune precauzioni? In particolare, alcune ricerche hanno rivelato come il succo d’ananas sia particolarmente aggressivo nei confronti dello smalto, e quindi andrebbe consumato moderatamente.
  Anche la carne cotta al sangue,i coloranti artificiali presenti nei dolci caramellosi, gli sciroppi. Questi causano discromie alimentari per la precipitazione del solfuro di ferro delle proteine denaturate e del ferro presente.
• Fumo di sigaretta : un discorso a parte va fatto per il tabacco, comunemente consumato, nell’occidente industrializzato, attraverso prodotti come sigari e sigarette. Il fumo, da tempo incriminato come nemico numero uno per la salute, è infatti nemico anche del bianco naturale dei denti, contribuendo con il tempo ad ingiallirli. Il consiglio in questo caso è, prevedibilmente, sempre lo stesso: smettere subito!
  Tra gli adulti è il caso più frequente di anomalie del colore dentale. Colorazioni giallo zafferano provocate dalla deposizione sulla superficie dei denti di nicotina e di prodotti parzialmente incombusti come i residui catramosi. Nel caso di accaniti fumatori specie i denti anteriori ingrigiscono ed ingialliscono anche se si adottano buone e regolari pratiche quotidiane di igiene orale. Il tabacco corrode lo smalto.

Sono da evitare l’uso indiscriminato di prodotti naturali “sbiancanti”  allo stato puro, come consigliato dalla tradizione popolare, come la salvia, il bicarbonato, il lichene artico, il limone etc. Una fetta di limone strofinata sui denti elimina le macchie superficiali ma, essendo acida provoca danni seri allo smalto dei denti che vengono erosi. Esistono, piuttosto, dei dentifrici sbiancanti, che possono essere utilizzati saltuariamente su consiglio del dentista, in quanto contengono sostanze abrasive.

Pigmentazioni intrinseche

Le pigmentazioni intrinseche sono causta dalla deposizione di pigmenti all’interno della struttura del dente e che, quindi, possono essere rimosse con metodi di sbiancamento professionale. Possiamo avere dei fattori che intervengono prima dell’eruzione del dente e altri che intervengono dopo l’eruzione.

Fattori  pre-eruttivi: pigmentazioni causate dal deposito nella struttura dentale di pigmenti nel corso dello sviluppo e/o della mineralizzazione dei germi dentari. Queste pigmentazioni (che possono riguardare sia denti vitali che non vitali) richiedono, per l’eliminazione, delle tecniche di profilassi più complesse e l’utilizzo di prodotti contenenti perossidi a loro volta catalizzati da specifiche apparecchiature professionali (ad esempio laser)

• Anatomia del dente:  lo spessore dello smalto è un fattore importante. Esso è bianco e traslucido, a differenza della sottostante dentina che è giallastra. Una diminuzione del suo spessore modifica notevolmente l’aspetto estetico rendendo il dente meno bianco.
• Cause congenite: ad esempio l’amelogenesi imperfetta o per denti notevolmente otturati e sottoposti a numerose sedute di odontoiatria conservativa, può essere necessario l’utilizzo di specifiche tecniche protesiche (faccette e/corone in ceramica, intarsi) in quanto lo sbiancamento potrebbe produrre proprio effetti estetici peggiorativi.
• Farmaci: le tetracicline assunte specie nel periodo pre-eruttivo, che conferiscono il classico colore grigio scuro o marrone; il fluoro assunto in eccesso determina una colorazione arancione; le ciclosporine per terapia locale in pazienti affetti da patologie orali di vario genere (lichen, aftosi…); la clorexidina (contenuta nei collutori).

Fattori post-eruttivi: intervengono dopo l’eruzione del dente:

• Traumi dentali : a volte si può avere un’emorragia della polpa con invasione di sangue all’interno dei tubuli dentinali. Il sangue, in seguito alla degradazione dell’emoglobina, produce composti ferrosi che pigmentano il dente.
• Invecchiamento naturale: per deposizione di dentina secondaria e terziaria o di strutture cristalline nella polpa, per assottigliamento dello smalto, per diminuzione del flusso sanguigno, per l’accumulo nel tempo di macchie interne ed esterne.
• Interventi odontoiatrici: otturazioni in amalgama per rilascio di metalli, devitalizzazioni per invasione delle molecole del cemento endodontico e della guttaperca nei canali dentinali.

Tipi di sbiancamento
Esistono due tipologie di sbiancamento: domiciliare e professionale. Lo sbiancamento avviene per mezzo di sostanze chimiche dette perossidi che attraverso lo smalto raggiungonola zona di unione tra smalto e dentina e qui liberano sostanze ossidanti ( si tratta di radicali dell’ossigeno che si legano ai pigmenti neutralizzandoli). Sono due i perossidi utilizzati per lo sbiancamento: il perossido di idrogeno (formula H2O2, è la volgare acqua ossigenata) ed il perossido di carbamide (che durante la reazione diventa comunque perossido di idrogeno). Indipendentemente dal tipo di sbiancamento bisogna fare delle premesse:

• I denti “giovani” sbiancano più velocemente di quelli “vecchi” per una maggiore ampiezza dei tubuli dentinali
• Lo sbiancamento funziona più efficacemente in denti in cui la discromia si è instaurata da poco tempo
• In generale, i risultati e i tempi impiegati per ottenerlo sono variabili da soggetto a soggetto

• Sbiancamento domiciliare

Viene realizzato dal paziente senza l’intervento del dentista. Le caratteristiche sono: costi contenuti, mancanza della presenza del dentista, bassa percentuale di presenza di perossido (dal 6% al 10%), tempo elevato ed efficacia minore, applicazione non individuale con mascherine universali. Esempi sono le strisce sbiancanti e i gel sbiancanti con mascherine. Comunque non hanno efficacia sui denti devitalizzati. Ogni casa produttrice ne propone di tipi diversi. La loro efficacia è modesta e si ottengono sbiancamenti di massimo una tonalità per circa un anno. Gli effetti collaterali sono trascurabili e comprendono: irritazione delle mucose a contatto con il gel, sensibilità dentale specie in pazienti con molte otturazioni. Può essere consigliato come metodo di mantenimento “una tantum”. Esistono anche dentifrici sbiancanti e gomme da masticare ma l’efficacia è minima o nulla.

• Sbiancamento professionale

Viene effettuato direttamente dal dentista: le caratteristiche sono le seguenti: costi elevati, necessità della presenza del dentista, alta percentuale di presenza di perossidi (fino al 35%), tempi ridotti (circa mezz’ora), utilizzo di mascherine individuali per il mantenimento (realizzate a partire dalle impronte del paziente), garanzia di massimo successo, durata effetto dai 2 ai 5 anni. Non esistono controindicazioni. Gli effetti collaterali sono minimi e possono limitarsi a leggera sensibilità dentale che scompare in pochi giorni. Importante ricordare che le otturazioni e le corone protesiche non vengono “sbiancate” per cui, dopo lo sbiancamento, saranno dello stesso colore che avevano in precedenza (Fig.2).

Fig.2 – Prima e dopo lo sbiancamento

Il procedimento di sbiancamento prevede il posizionamento di una lacca protettiva sui tessuti gengivali adiacenti i denti per proteggerli dal gel sbiancante. Il gel viene disteso all’interno delle mascherine individuali e inserito in bocca. Dopo viene posizionata la lampada che accelera la procedura per circa 20 minuti (Fig.3). Dopo la prima seduta è possibile ripetere i vari passaggi per una seconda volta se il risultato non è stato soddisfacente. E’ possibile ottenere sbiancamenti importanti (fino a 14 tonalità).

Fig.3 – Lambada per lo sbiancamento